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概述

糖尿病足病发生在糖尿病患者中,是多种危险因素共同作用的结果。其定义是与下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。糖尿病足一组足部病变的综合征,不是单一症状,它应当具体如下几个要素:一是糖尿病患者;第二是应当有足部营养组织障碍(溃疡或坏疽);第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变。最常见的后果是慢性溃疡,最严重的结局是致残甚至截肢,大大降低了患者的生存质量,给患者带来极大痛苦及沉重的经济负担。据国外报道,糖尿病患者中约15%有不同程度足溃疡,大约1%的糖尿病患者被截肢。糖尿病足病在许多国家已是截肢的首位原因。因此,在糖尿病发病率迅速增长的今天,糖尿病足病的防治工作必然是我国广大临床医生面临的一个挑战。

1、糖尿病足病的病因、发生发展过程及影响因素

从糖尿病足病的定义可以看出,糖尿病足病的病因是糖尿病所致的下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变。糖尿病患者并不是自发地出现溃疡。因此,了解溃疡如何演变,才可使预防溃疡和截肢的方案发挥作用,从根本上防治糖尿病足病。糖尿病下肢神经病变,发生在20% ~50%的糖尿病患者,包括下肢的痛性神经病变及感觉麻木或感觉缺失。疼痛性病变者夜间疼痛比较严重。正常情况下疼痛和温度感觉可以给人以保护,当糖尿病足病患者下肢感觉麻木或感觉缺失时,这意味着患者缺乏了足保护的本能。多数情况下,神经病变并不直接引起溃疡,但是在无知觉情况下患者容易发生足的损伤。

糖尿病下肢血管病变在糖尿病患者中很常见,并且经常合并神经病变。糖尿病足病的发生往往是一系列因素相互作用的结果。例如糖尿病患者周围神经病变导致下肢感觉减退或消失,在知觉缺失情况下发生足的损伤,可引起足管病变,使血液循环不良又导致溃疡难以愈合并容易发生感染。最终在神经病变的基础上发生的溃疡感染加重,难以愈合,最终只能截肢。

2、糖尿病足病的治疗

糖尿病足病的治疗首先是全身治疗,如控制高血糖、高血压和纠正血脂异常及戒烟,改善营养不良状态和纠正浮肿等。只要有水肿和低蛋白血症,溃疡均不易愈合。吸烟者如不戒烟,则治疗效果也极差。 神经性足溃疡治疗的关键是要减轻原发病变造成的压力。可以通过特殊改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。

许多患者同时合并动脉闭塞和组织缺血。如缺血病变严重,应行血管重建手术( 如血管置换、血管成形或血管旁路术)。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛病变而不能手术者,要给予有效截肢,尽可能在膝以下截肢。如有可能,截肢前最好做血管造影,以决定截肢平面。对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者,可采取内科保守治疗,静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物,如丹参、川芎嗪、肝素、山莨菪碱等;口服双嘧达莫、阿司匹林等。口服西洛他唑能较好改善周围血液循环。静脉点滴注射前列腺素E1改善下肢供血的效果更好。

糖尿病足溃疡合并感染常见。对感染的足溃疡,尤其是累及骨组织的溃疡,须尽可能早地使用足量有效抗生素,至少需顾及革兰阳性菌和阴性菌,在部分病例,还要考虑厌氧菌的感染并积极地处置。控制感染需注意的是不局部用抗生素,对合并感染的创面进行充分的冲洗和清创( 如局部缺血严重, 则需在解决局部供血的基础上进行充分清创)。

3、糖尿病足病的预防

糖尿病足病的预防十分有效。国际糖尿病足病临床共识特别强调,糖尿病足病重在预防。糖尿病足预防五大关键点(ADA推荐的原则):

(1)专科医护人员的定期随访和检查;

(2)具有保护功能的舒适鞋,需有特定足够的深度;

(3)压力缓解作用的鞋垫,甚至个性制作鞋垫;

(4)预防性的外科娇性手术;

(5)患者和医务人员的预防知识教育。