颈部钝性外伤导致椎动脉损伤并不多见,由此引起急性
病例介绍
患者,白人,男,61岁,于2015年6月1日上午11点因“车祸导致双上肢麻木无力1h”入院,患者(佩戴头盔)1h前骑自行车与出租车相撞倒地,当时未昏迷,无恶心
入院诊断:颈椎过伸伤伴不全瘫、C5附件骨折。予以颈椎制动、加强监测、对症支持治疗。入院第2d,MRI(2015-06-02)提示颈椎退变,C4/5、C5/6、C6/7椎间盘变性后突,C6/7终板炎改变,C5右侧椎间孔骨折合并异常信号(图1c-d);头颅平扫发现右侧小脑急性梗塞(图1e)。请神经内科会诊,予以抗凝降脂治疗。入院第3d,头颅MRA(2015-06-03)提示右侧大脑前动脉A1段管腔局部向外膨隆,未见血管畸形狭窄改变(图1f)。予以颈托制动下康复治疗,1周后出院。门诊随访1个月,症状逐渐好转,复查头颅MRI(2015-06-08)(2015-06-23)提示急性小脑梗塞的良性转归过程(图g~h)。
讨论
众所周知,椎动脉为椎-基底动脉系的主干动脉之一,其第2段被固定在横突孔内,颈椎损伤时,椎动脉在邻近两横突孔间受到过度的牵伸而
颈部外伤后椎动脉损伤比颈动脉损伤多见,发生率为不明,其诊断和治疗充满争议。
颈部钝性外伤引起椎动脉损伤是危险因素包括:横突孔骨折、颈椎半脱位、上颈椎骨折(C1~C3),其中横突孔骨折的发生率为13%~19%,伴行的椎动脉损伤概率高达88%,双侧损伤占单侧的10%。椎动脉损伤后,血栓形成需要一定的时间,Nakao等报告了1例C4、5左侧椎动脉损伤24h后引起小脑梗塞。Mimata等报告了1例无骨折脱位颈
颈部损伤后筛查椎动脉是否必要存在争议。椎动脉损伤发生率不明,椎动脉损伤后有症状的极少,即便是高度怀疑椎动脉损伤,影像学评估的阳性预测率只有16%。Taneichi等发现伴有颈椎骨折或脱位的64人筛查后发现,11人有椎动脉损伤,仅有1人出现短暂症状。尽管文献研究表明早期筛查与临床预后无关,笔者认为临床早期筛查C1~C3是很有必要的,MRA或者CTA是值得推荐的检查方法,可以避免意想不到的的神经功能恶化。
创伤性椎动脉损伤的自然病史仍不确定,治疗方法也不明确,争议较大,主要包括观察、颈椎制动、抗血小板治疗、抗凝治疗、有创介入等。抗凝治疗虽缺乏有力证据,但是临床上往往根据经验应用。
总之,颈部外伤后要考虑椎动脉损伤的存在,提高警惕,早期筛查,若怀疑急性脑梗塞的出现,应尽早邀请神经科和血管科医生协助诊断治疗,避免恶性后果。
来源:中国矫形外科杂志2016年5月第24卷第10期