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费县人民医院

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鼻胆管代替T型管引流在胆道外科手术中的应用研究

发布人:费县人民医院骨科 阅读:2

对 12 5例胆石症患者行手术治疗 , 其中 6 0例术后采用 T型管引流 (T管组 ) , 6 5例采用自制的鼻胆管引流 (鼻胆管组 ) , 两组均经术后胆道造影拔管。结果鼻胆管组与 T型管组比较 , 术后拔管及胆汁引流时间明显缩短 , P均 <0 .0 5 ;术后住院天数明显缩短 , P<0 .0 5 ;术后与引流相关的并发症发生率低 , P<0 .0 5。认为胆道外科术后采用鼻胆管引流能够缩短患者住院时间 , 避免胆汁大量丢失 , 并发症少 , 避免了长期带 T管的痛苦 , 胃肠功能恢复快 , 有利于早期康复 , 是一种较为理想的引流方式。

外科手术是胆石症的传统治疗方法, 术后多采用T型管引流。1997年10月至2000年10月, 我们对65例胆石症患者手术后采用自制鼻胆管引流, 效果较好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文胆石症患者125例, 其中男48例、女77例, 年龄18~86岁、平均51.4岁, 病程1~50年、10年以上78例。有胆管炎史54例, 黄疸史24例。术前均行B超检查, 部分行CT及内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 。其中术前确诊为胆囊结石合并胆总管结石34例, 胆囊炎合并胆总管结石24例;单纯胆总管结石18例, 胆总管结石合并左肝内胆管结石12例, 中央型肝内胆管结石6例, Mirriz综合征7例;合并十二指肠乳头狭窄12例。术中经胆囊管造影证实胆囊结石合并胆总管结石12例。手术行胆囊切除、胆总管切开取石82例, 胆囊切除、胆囊颈管联合胆总管切开取石7例, 单纯胆总管切开取石18例, 胆总管切开联合肝部分切除肝断面胆管敞开取石12例, 胆总管切开经十二指肠乳头切开成形及经十二脂肠胆总管十二指肠低位吻合分别为8例和4例, 纤维胆道镜肝内取石6例。

1.2 方法

1.2.1 材料

本文鼻胆管为我们自行设计, 由扬州亚达医用器械厂生产。其管长为85cm、前端有2~3个侧孔、顶端为开放的硅胶管, 外径为4mm, 内径为3mm;T型管为乳胶管;普通细塑料管为胆囊管造影用, 气囊导管为肝内胆管造影用。造影剂为25%~30%泛影葡胺 (每次5~10ml) , 消毒液为2%戊二醛。采用日本产Olympus P20纤维胆道镜, 术中造影采用YZ021-1型移动式高频医用诊断X线机 (下称C型臂) ;术中B超所用超声探头为电子线性探头UST-556T/I/TU-7.5。

1.2.2 引流方式

①鼻胆管组:术后采用鼻胆管引流, 具体方法为:手术结束后将术前自鼻腔置入胃内 (按胃管置入法) 的鼻胆管用手法由胃壁外引导至十二指肠乳头部位。纤维胆道镜检查胆总管下端、括约肌和十二指肠乳头无异常后进入十二指肠。于十二指肠内看到鼻胆管后, 固定镜身, 通过镜身置入活栓钳, 进入十二指肠, 夹住鼻胆管前端的管壁, 连同镜身一并拉入胆道, 并放置到左右肝管汇合部, 于胆总管切口位置用2-0号肠线固定鼻胆管 (线头留出3~5cm, 放入肝总管内) , 用4号丝线间断缝合胆总管切口上端/针 (将胆总管壁和肠线一并缝入线内) 打结, 肠线被固定于胆管壁内侧, 这样鼻胆管不会因胆道蠕动而滑出;于外鼻孔处胶布妥善固定鼻胆管。胆总管用4号丝线间断缝合, 边距2mm, 间距2mm。自鼻胆管压力下用生理盐水冲洗胆道, 如有渗出加缝1针, 用1号丝线缝合浆膜层。此时, 自鼻胆管注入25%~30%泛影葡胺, 可见造影剂顺管周流入十二指肠, 网膜孔处放置引流管。鼻胆管拔出前均行胆道造影 (自鼻胆管注入造影剂) , 无胆漏后拔管。经十二指肠乳头切开成形和胆总管下端低位吻合者, 直接将鼻胆管置入胆道, 缝合胆总管、固定鼻胆管方法同前。T管组术后均经胆道造影后拔管。手术方法与引流方式见表1。

1 两组手术方法与引流方式 (例) 导出到EXCEL




手 术 方 法
n鼻胆管组T型管组

胆囊切除胆总管切开取石
胆总管切开联合肝内取石
胆管切开联合肝部分切除
经十二指肠乳头切开成形
经十二指肠胆总管十二指
肠低位吻合
胆总管切开取石
胆囊颈管切开取石
82
6
12
8
4
18
7
45
4
5
6
1
8
3
37
2
7
2
3
10
4



1.2.3 统计方法

数据以x±s表示, 两组比较用t检验, 并发症发生率用X2检验, P<0.05有统计学意义。

2 结果

两组病例均经术后胆道造影后拔管, 未见结石残留, 对96例患者随访2个月至6年, 未见结石复发, 无手术死亡;另外29例属外县市患者, 出院后未再到本院复查, 信函随访失访。

2.1 术后胆汁引流时间

两组日胆汁引流量均为500~1000ml, 无明显差别。T型管组胆汁引流时间到夹T型管为止, 比拔管时间短, 引流胆汁最短12天, 最长23天, 平均13.93±4.27天;鼻胆管组引流和拔管时间一致, 引流最长7天, 最短3天, 平均4.17±1.30天, 两组胆汁引流时间比较, P<0.05。

2.2 术后拔管时间

T型管组必须在窦道完整形成后才能拔管, 该组术后第4天和第7天分别有1例脱管, 当日给予重新手术置入;其拔管时间最短14天, 最长23天, 平均16.46±4.12天。鼻胆管组经鼻胆管胆道造影后观察体温不高, 无胆汁逆行感染即可拔管, 胆管无炎症或炎症轻者3~5天拔管;化脓感染、低蛋白血症和腹水者5~7天拔管, 平均4.17±1.30天。两组拔管时间比较, P<0.05。

2.3 术后住院时间

从患者术后到切口拆线、管道拔除、治愈为住院时间。T型管组为16.50±6.58天, 鼻胆管组为9.27±1.02天, 两组比较P<0.05。另外, 两组术后与引流相关并发症为鼻胆管组血糖升高1例, 肺部感染2例, 咽喉部不适4例, 发生率为10.76%;T型管组肝功改变4例, 脱管2例, 因窦道形成不完整拔管致胆汁性腹膜炎2例, 腹腔脓肿4例, 蛔虫堵管3例, T型管戳洞出血1例, 胆总管引流口处狭窄3例, 发生率为31.66%;两组比较, P<0.05。

3 讨论

3.1 术中放置鼻胆管引流的理论基础

胆石形成的主要原因为胆汁淤滞、蛔虫感染 (在我国占40%) , 其它为先天性异常, 如胆胰合流异常, 合并胆管、血管变异等。我院地处胆石症的高发区, 本组患者95%以上为中老年人, 且均有明确的胆道蛔虫病史。对其结石标本进行剖面观察, 以蛔虫残体为核心的胆石占绝大多数。因此取净结石, 去除病灶, 纠正狭窄是外科治疗胆石症的原则, 也是术中放置鼻胆管引流的基础。为此应做到以下几点:①完善术前检查;首选B超检查, 根据检查结果选择初步治疗方案。行二次以上手术者多有胃肠及肝门区粘连, B超对肝外胆管、肝内胆管显示准确率低, 可做CT辅助检查。②胆总管结石可来源于胆囊结石或胆总管及肝内胆管结石。胆囊切除术中发现胆总管扩张者, 可经胆囊管造影确定胆总管有无结石 (本组12例胆囊结石者经胆囊管造影发现有胆总管结石) 。胆总管切开取石后行纤维胆道镜检查, 既可以了解胆管粘膜及乳头病变情况, 又可以发现残留结石, 指导肝部分切除。即使因结石嵌塞造影时不显影的分支, 也能被纤维胆道镜发现, 对于开口狭窄的胆管支内结石, 虽然纤维胆道镜无法直接看到, 但根据该支开口部位充血、水肿、糜烂、粘液丝等间接征象, 也可判断其内结石的存在。本组术中行胆道造影23例, B超检查18例, 纤维胆道镜检查125例。

3.2 术中放置鼻胆管引流的合理性和可行性

胆道探查和 (或) 联合肝切除后放置T型管引流是经典的手术方法。对于肝内多发结石术中无法取净或因病情危重不能耐受长时间手术者, T型管可作为预留通道, 待日后检查或取石。本文T管组经术后造影未发现残留结石, 随访证实术中已将结石取净, 此时T型管起到了引流胆汁的作用。但放置T型管存在着胆漏, 压迫肠管致缺血、坏死, 易引起穿孔, 脱管、堵管等并发症的危险;且患者住院时间长, 胆汁丢失多, 容易引起电解质紊乱, 长时间带T型管给患者带来很多不便和痛苦。为探索合理引流方式, 我们在常规应用纤维胆道镜检查、治疗的同时, 将鼻胆管自十二指肠引入胆道, 胆总管一期缝合。通过鼻胆管引流, 将合并胆系感染者的脓性胆汁引流出体外, 有利于控制感染;对炎症轻或胆管无炎症者, 通过鼻胆管引流胆汁可降低胆道压力, 有利于胆管愈合, 可预防胆漏的发生。本文鼻胆管组患者术后住院时间短、拔管早、胆汁丢失少, 并发症发生率低且轻, 由于不改变胆道生理流向, 故胃肠功能恢复快。

3.3 术中放置鼻胆管引流的适应症

鼻胆管引流的适应症为原发性胆总管结石, 继发性胆总管结石, 胆道蛔虫症, Mirriz综合征, 肝内结石局限、中央型肝内胆管结石或肝外胆管结石梗阻所致的肝内胆管结石, 胆总管下端良性狭窄、经十二指肠乳头切开成形或胆总管十二指肠低位吻合术者, 急性梗阻等化脓性胆管炎能耐受手术者。

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