临床资料:本组男16例、女3例, 年龄18～62岁。受伤原因为交通伤16例, 坠落伤3例;病变在左髋15例, 右髋4例;均经X线及CT检查诊断为髋臼后壁粉碎性骨折, 其中2例骨折缺损达20%。合并失血性休克2例, 髋关节后脱位3例, 坐骨神经损伤 (腓总神经及胫神经联合伤) 、股骨头骨折、髋臼后壁横形骨折及骨盆骨折各1例。

治疗方法:患者入院后, 先对合并失血性休克者输血、输液, 补充血容量;伴髋关节后脱位者在硬膜外麻醉下急症行Allis法成功复位。术前先行胫骨结节骨牵引2～3 d。手术时患者取侧卧位, 行Kocher-Langenbeck切口, 显露髋臼后壁可见粉碎的骨折片及股骨头。清理冲洗髋关节, 先复位股骨头, 再以股骨头为模板, 将粉碎的后壁骨折片在股骨头表面逐一复位;先复位大骨折块, 再将其与其他骨折块连接, 恢复髋臼后壁的弧形解剖结构 (勿在关节囊上剥离骨折片, 以防关节后壁缺血坏死) 。用重建钢板以股骨头为模板塑形后, 沿坐骨结节至髂骨外侧固定骨折, 在X线或CT导引下确定螺钉位于关节外, 注意松质骨螺钉不要置入关节内。对髋臼后壁粉碎性骨折缺损达20%者, 术中取髂骨4 cm, 以股骨头为模板修剪成缺失后壁的形状, 然后重建钢板, 用松质骨螺钉固定。坐骨神经损伤者术中避免压迫神经周围组织, 术后给予神经营养药物治疗;股骨头骨折者术中行股骨头骨折复位, 用可吸收螺钉固定。术后放置负压引流24～48 h;年龄大者术后第2天皮下注射低分子肝素钙5 000 IU。术前1 d、术中及术后用抗生素5 d, 术后行股骨髁上骨牵引1周, 1周后去除骨牵引、卧床, 逐渐CPM功能锻炼;8周后扶双拐、患肢免负重行走, 12周后弃拐负重行走。

结果:根据Matta复位标准, 本组X线复查显示髋臼后壁解剖复位9例, 满意复位8例, 不满意复位2例;并发髋关节间隙狭窄2例, 股骨头坏死1例 (后行全髋置换术) , 异位骨化BrookerⅠ型4例、Ⅱ型2例、Ⅲ型1例。术后随访4～66个月, 平均34个月, 根据改良Merle d′Aubigne临床评定标准评分, 本组优 (18分) 4例, 良 (15～17分) 10例, 一般 (13～14分) 4例, 差 (<13分) 1例。1例坐骨神经损伤患者术后6周症状消失。本组无发生感染及骨不愈合者。

讨论:临床上, 髋臼后壁粉碎性骨折虽仅累及部分髋臼后柱, 但其对髋臼与股骨头间的应力影响很大。有学者报道, 髋臼后壁骨折对髋臼的影响从后壁1/3骨折时已经开始。正常情况下髋臼前后壁有向周边分散负荷的作用, 其后壁骨折后破坏了正常力的传导作用, 使髋臼顶应力集中, 加之后壁粉碎性骨折可致其应力缺损, 故下肢屈曲内收时, 因后壁阻挡应力缺失而易致髋关节后脱位。

髋臼后壁骨折为关节内骨折, 治疗原则为髋臼关节面解剖复位、稳定内固定和及早行功能锻炼。有学者报道424例髋臼后壁骨折患者, 手术治疗达到解剖复位和非解剖复位的优良率分别为89%、54%。因此, 稳定的解剖复位是提高髋臼后壁骨折疗效的关键, 也为患者以后髋关节置换提供解剖基础。本组1例发生股骨头坏死, 术后2 a行全髋关节置换, 早期的髋臼后壁解剖复位为其提供了治疗基础。有学者发现, 髋臼关节面解剖复位与非解剖复位患者术后近期功能评定无明显差别, 但术后远期行解剖复位者的疗效明显高于非解剖复位者。因此, 术中尽量达到解剖复位是治疗髋臼后壁骨折的目标。

因髋臼后壁为弧形解剖结构, 无解剖标志, 故对髋臼后壁的粉碎性骨折片通过手术很难达到髋臼解剖复位。我们用复位的股骨头为解剖标志, 以股骨头为模板, 在其表面复位粉碎的骨折片, 其手术简单、复位效果满意。为确保手术疗效, 我们认为应注意以下几点:①术前纠正患者全身情况, 包括补充血容量等;有髋关节后脱位者先闭合复位, 术前持续骨牵引, 减少股骨头对髋臼后缘的压力, 有利于术中粉碎的髋臼复位与固定, 减少骨折块损伤坐骨神经及周围组织。②术中复位骨折块时, 应始终保持患者的髋关节在中立位, 固定髋臼骨折的重建钢板尽量保持一定长度 (6孔以上) , 且以股骨头为模板塑形, 两端固定于坐骨结节及髂骨外侧, 使其有桥接钢板的作用;钢板中间用螺钉固定较大骨折块, 间隙处填充碎骨片, 避免骨片愈合前移位于髋关节内。对缺损较大、无法复位者, 可在清除碎骨块后取髂骨植骨, 以股骨头为模板修剪成缺失后壁的形状, 用螺钉进行固定。本组19例以股骨头为模板复位固定髋臼后壁粉碎性骨折, 效果良好。但须注意, 因此种复位固定方式无法使髋臼的接触特征完全恢复正常, 故术后早期行功能锻炼时应适当保护;可先行患肢骨牵引1周, 消除股骨头对髋臼后缘的压力, 避免髋臼后缘再移位;然后逐渐行CPM功能锻炼, 避免发生髋关节僵硬及创伤性关节炎。本组1例因术后3 d自动出院未行功能锻炼而出现较明显的髋关节功能障碍及疼痛。