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中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院(济南军区总医院)

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下腹部“Y”型蒂皮瓣修复手部撕脱伤

发布人:中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院(济南军区总医院)烧伤整形外科陈铭锐 阅读:10

目的介绍“Y”型蒂下腹部皮瓣在修复手部撕脱伤中的应用。方法以腹股沟韧带中点与脐部连线为轴线, 设计下腹部“Y”型蒂皮瓣, 长宽比为1.5∶1。由皮瓣远端向近端掀起, 再以皮瓣远端的中点为起点, 沿轴线切剪成两叶皮瓣, 分别缝合皮瓣和两叶皮瓣近端皮管为蒂, 将皮瓣转移至创面处缝合封闭创面。结果术后皮瓣全部成活, 创面一期修复, 手部外形良好, 并最大限度地保留了伤指长度。结论下腹部“Y”型蒂皮瓣设计简单, 手术简便, 术后形态良好, 是修复手指撕脱伤或手部小面积皮肤缺损的一种可供选择的方法。

手部撕脱伤是较为常见的手外伤, 伤情复杂, 处理难度较大。2001~2007年笔者采用“Y”型蒂下腹部皮瓣修复手指撕脱伤及手部小面积皮肤缺损7例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共7例, 男6例, 女1例;年龄12~36岁。双指撕脱伤2例, 单指撕脱伤并虎口等部位皮肤缺损5例。修复缺损面积为5~12cm×9~18cm。

1.2 手术方法

1.2.1 伤区处理

患指或手部创面彻底清创。在清创过程中, 尽量少去除骨及肌腱组织, 如有指骨骨折, 予以内固定, 如有部分撕脱的神经存在, 应尽量保留, 以利于伤指感觉的恢复。

1.2.2 皮瓣设计

根据伤指和手部创面设计“Y”型蒂下腹部皮瓣:以腹股沟韧带中点上2~3cm处为起点, 与脐部形成的连线为轴线, 轴线两侧4~5cm (宽度8~10cm) , 长度可达18cm, 根据伤区创面大小设计皮瓣面积。

1.2.3 皮瓣形成与转移

切开皮瓣远端及内外缘至浅筋膜深层, 于浅筋膜深层由皮瓣远端向近端揪起, 再以皮瓣远端的中点为起点, 沿轴线切剪成两叶皮瓣, 各皮瓣长宽比为1~1.5∶1, 分别缝合皮瓣和两叶皮瓣近端皮管为蒂。下腹部脂肪组织较多时, 在两叶皮瓣的中远端将脂肪修剪到真皮下血管网层。修剪过程中, 保护好真皮下血管网, 如有出血, 可仔细用5-0丝线结扎。修剪后的皮瓣由远端到蒂部为斜坡状, 使蒂部保留较多的皮下组织, 以免损伤血管蒂, 保证皮瓣成活。皮瓣供区直接缝合, 如有困难, 可设计局部改良菱形皮瓣或Burow皮瓣旋转推进封闭。将皮瓣转移至创面处, 缝合时仔细检查皮瓣末端血运。患手固定时, 使皮瓣蒂无张力、受压和扭曲。术后3~4周断蒂, 断蒂时对皮瓣厚度、形态可做适当修整。

2 结果

7例计14叶皮瓣在3周后根据创面情况均进行阻断血运试验和血液循环训练, 亦即应用外缚纱布的橡皮管于皮瓣近腹壁端钳夹阻断腹壁端血运, 观察血运变化并训练皮瓣血供, 从1次/d、10min次, 逐步增加阻断次数及时间, 至钳夹近60min后血供仍正常后方准备行断蒂术。7例皮瓣于首次术后3~4周断蒂, 断蒂时对皮瓣厚度、形态适当修整, 覆盖封闭手部创面, 而腹部供区创面均行直接缝合或在辅助切口下形成Burow皮瓣闭合创面。14叶皮瓣全部成活, 断蒂术后即行抗炎、抗痉挛、抗血栓的“三抗”治疗。其中1例旋转修复虎口处皮瓣断蒂后远端出现供血不足, 探查发现为皮瓣下积血, 局部压力明显增高、皮瓣静脉回流障碍, 经及时清除积血与血凝块并持续灯烤3~4周后断蒂, 血供好转。12d拆线后即行轻度手指及腕部活动和锻炼。术后随访7个月至4年, 皮瓣血运、质地良好, 其中3例指部及虎口较为臃肿, 二次行皮瓣修整, 改善外形和功能, 虎口外观较为自然, 虎口外展位基本正常, 拇指活动自如, 指间关节功能满意, 最大限度地保留了伤指的长度, 功能得到部分恢复。但7例皮瓣感觉恢复较差, 两点辨别觉8~12mm。

3讨论

下腹部皮瓣是以腹壁浅动、静脉为轴心血管, 它起自股动脉, 在腹股沟韧带下方穿出深筋膜, 并在浅筋膜深浅两层之间经腹股沟韧带中点前面向脐的方向上行, 故脐与腹股沟韧带中点之间做一连线, 大致为腹壁浅血管投影。用此线作为皮瓣轴线, 可供采取的皮瓣范围是:上界平脐, 下界在腹股沟韧带, 内界为腹前正中线, 外界几达髂前上棘。这样切取皮瓣的面积可达22cm×11cm左右, 不会因供血不足而致皮瓣坏死, 而下腹部Y型蒂的两臂部又都各自形成了一个随意皮瓣, 长宽比例适当, 远端也有充足的血供。为了避免损伤皮瓣的血管蒂, 皮瓣近端宜切至腹股沟韧带上2~3cm为止。

手部撕托脱或手指脱套伤, 一般伤情较复杂, 常合并骨关节、神经、肌腱的损伤。对双指撕脱伤常采用一皮瓣间两指包其中, 4~6周后再次行分指, 伤手固定时间长, 术后常发生掌指关节及指间关节僵硬, 影响手的功能恢复, 增加了手术次数。采用下腹部Y型蒂皮瓣修复手指撕脱伤, 最大限度地保留了伤指长度, 且伤指外形近似正常, 并可较早地进行功能锻炼, 功能恢复良好。若伤指神经损伤, 术后手指感觉仍较差, 需再行神经植入术。


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