高血压与卒中的预防研究新进展
发布人：创伤康复网 发布时间：2019-04-27 阅读：327
卒中的危险因素分为3类：
（1）不可纠正的危险因素：年龄、种族、性别和家庭史；
（2）可以纠正的危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞病、血脂异常和心房颤动；
（3）可能的危险因素：如肥胖、体力活动少、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、激素替代治疗和口服替代治疗。
以上各因素中，高血压是卒中最重要的危险因素，是卒中预防最重要的环节之一，卒中预防效果主要取决于有效的血压控制。
高血压与卒中的关系
卒中的现状
卒中是全世界公共卫生系统面临的巨大挑战，发病特点有：
（1）发病率高：据WHO估计，2002年全球卒中发病率平均为200/10万，我国卒中发病率约是120～180/10万人口，每年新发病例超过200万；
（2）死亡率高：2002年卒中导致全世界大约550万人死亡。在我国，每年卒中死亡率是80～130/10万人口，每年死亡病例超过150万；
（3）致残率高：卒中可遗留长期严重的躯体和精神伤残，我国目前卒中累积存活者约为700万，有1/3的患者终身致残。尽管人们在卒中方面进行了大量研究，但目前尚无有效的治疗措施。因此，预防卒中是我们的工作重点。
高血压与卒中的关系
高血压是卒中发病最重要的危险因素，78%～80%的卒中由高血压所引起，长期高血压显著增加发生致死性或非致死性卒中的风险。
无论患者的性别和年龄如何，收缩压或舒张压升高都增加缺血性或出血性卒中的风险。研究表明，血压水平与卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高10mmHg，卒中发生相对危险增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒张压每升高5mmHg，卒中危险增加46%。高血压患者的年卒中发病率比血压正常者高67倍。在不同年龄段的整个血压范围内，血压水平与卒中死亡率也直接相关。
降压治疗是预防卒中的有效途径，使血压＜130/80mmHg是降低卒中风险最重要的措施。研究表明，降低血压不仅能降低高血压患者发生卒中的风险，也能降低存在高危因素（有血管疾病或糖尿病、合并另一种心血管危险因素或有卒中或短暂性脑缺血发作史）的正常血压患者卒中的发生风险。
降压治疗与卒中一级预防
卒中的一级预防包括控制血压、调脂和降糖等，有效的血压控制在很大程度上决定了卒中一级预防的效果。研究表明，积极治疗高血压可降低高血压患者首次卒中的发生。血压降低能使高血压患者发生缺血性和出血性卒中的风险降低35%～45%，已经罹患脑血管病的患者接受降压治疗后可以降低再发卒中风险达28%。对降压药物随机对照试验的荟萃分析发现，收缩压仅降低1～3mmHg就能使卒中风险下降20%～30%。
一线降压药物主要有钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和利尿剂。
CCB在一级预防的作用
CCB是传统的一线降压药物，适用于所有高血压亚组患者，效果确切，耐受性良好，具有高度血管选择性及平稳控制血压的特点，在降压的同时可降低卒中发生的风险。
老年收缩期高血压的大型临床试验发现，采用CCB进行长期达标降压治疗，可以使卒中风险下降42%，冠心病风险降低26%，心力衰竭危险下降29%，所有心血管危险降低31%。ACTION研究提示，冠心病合并高血压的患者采用硝苯地平控释片60mg/d，使致残性卒中的发生减少33%，任何卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）减少28%。
研究表明，CCB对卒中的预防效果优于β受体阻滞剂和利尿剂，可能优于ARB（目前研究结果不太一致）。
ARB在一级预防的作用
ARB可特异性阻断血管紧张素ⅡAT1受体，具有良好的降压效果和安全性，在预防卒中方面的优势受到了广泛重视。
2007年欧洲高血压学会（ESH）与欧洲心脏病学学会（ESC）联合公布了高血压治疗指南，扩大了ARB的使用范围，以下为ARB降低卒中风险的循证医学证据：
①LIFE研究表明，在降压疗效相似的情况下，ARB（氯沙坦）组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%,卒中事件减少24.9%。
②SCOPE研究表明，在老年高血压患者中，ARB（坎地沙坦）的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，而非致死性卒中的患病危险性降低27.8%，所有卒中的患病危险降低23.6%。
③MOSES研究表明，高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB（依普沙坦）或尼群地平治疗。ARB组心血管事件发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。
④JIKEIHEART研究表明，高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB（缬沙坦），患者血压从139/81mmHg降至131/77mmHg,且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。
新版指南将ARB推荐为老年人、糖尿病、肾功能不全、卒中、冠心病和心力衰竭以及代谢综合征患者人群的首选降压药物。
ACEI在一级预防的作用
ACEI通过抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，进而抑制交感兴奋和动脉收缩起到降低血压的作用，还可抑制血管平滑肌细胞增生，促进纤溶，稳定斑块，发挥降压外的的卒中预防作用。HOPE研究结果显示，以ACEI（雷米普利）为主的治疗对卒中的预防效果优于安慰剂，可使卒中的发生率降低32%。BPLTTC荟萃分析结果也显示，与安慰剂比较，ACEI为主的降压治疗使卒中风险降低28%。但是目前并没有明显的证据显示，ACEI在卒中的预防上比其他降压药物有优势。
利尿在一级预防的作用
利尿剂是传统的抗高血压药物，降压效果明确。研究表明，利尿剂降压治疗可减少高血压患者卒中事件约40%。SHEP研究证实，老年收缩期高血压经过利尿剂治疗后卒中风险降低36%。一项长期疗效对比研究结果表明，利尿剂还可促进氯沙坦预防卒中的作用。
降压治疗与卒中二级预防
卒中二级预防是指对已发生一次或多次卒中的患者通过寻找卒中发生原因，治疗可逆性病因，控制危险因素，以达到预防卒中再发的过程，包括控制血压、血糖、血脂、抗血小板聚集、抗凝、手术治疗、介入治疗以及改变生活方式等，目的是为了预防或降低卒中患者再发卒中的危险性。
PROGRESS试验显示，降压治疗对卒中后有（无）高血压的脑血管病患者均有益，伴有高血压者，治疗组卒中危险减少32%，无高血压的卒中患者卒中危险减少27%。
对亚洲人群亚组分析还发现，卒中后血压达标治疗（＜140/90mmHg）使亚洲患者再发缺血性卒中危险降低24%，再发出血性卒中危险降低50%。卒中后单独使用培哚普利可使血压下降5/3mmHg，再次卒中危险降低仅为5%，当与吲达帕胺2.5mg/d联合应用后，血压降低12/5mmHg，再次卒中危险降低43%，说明卒中后联合用药比单一用药降压效果更好，血压降低更明显，预防再次卒中的获益更大。对此，美国高血压指南（JNC-7）在高血压的强制性适应证中指出，ACEI及噻嗪类利尿剂可以用于卒中后预防和治疗。
INDANA协作组对7项随机临床试验资料进行荟萃研究发现，卒中后进行积极的降压治疗可使致死或非致死卒中的复发率显著下降，相对危险度较对照组下降29%。
MOSES研究结果提示，ARB（依普罗沙坦）可有效防止有卒中病史的高血压患者出现心脑血管问题，依普罗沙坦治疗组的卒中和相关疾病复发率降低25%。
卒中患者降压安全水平及降压目标
2006年加拿大卒中指南对卒中一、二级预防的血压目标值规定如下:预防普通患者卒中发生,血压至少应低于140/90mmHg,预防糖尿病、慢性肾病患者卒中发生或再发,血压应低于130/80mmHg,对于有卒中史的患者,血压应低于140/90mmHg。而2007年ESC/ESH指南对脑血管疾病患者的目标血压有着更严格的规定:血压正常高值的患者与高血压患者同样需要降压治疗,目标血压应低于130/80mmHg。
需要注意的是，卒中后盲目过度降压也将会导致全脑血流灌注降低，甚至发生低灌注性脑损害。在降压过程中如果出现脑缺血（头昏、困倦等）的现象则不能一味降低血压，应当调整血压水平至患者能够耐受的状态。所以，卒中患者降压治疗保证一定的脑灌注是首要前提。临床荟萃的结果显示，无颈动脉狭窄的患者血压达标治疗是安全的，一侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应当控制在130～150mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应当控制在150～170mmHg，但这一问题还需要进一步研究。在美国心脏学会（AHA）关于卒中二级预防指南的报告中，对于伴有其他危险因素的卒中患者的降压目标建议为：高血压患者卒中恢复期血压应为＜140/90mmHg；心衰或肾功能不全者血压应＜130/85mmHg；糖尿病患者血压应＜130/80mmHg。
急性期卒中患者血压调控
急性期卒中患者80%合并高血压，出血性卒中比缺血性卒中血压增高更明显，持续时间较长。关于卒中急性期的降血压治疗，AHA和美国卒中学会（ASA）在2007年联合发布的《成人缺血性卒中早期治疗指南》中指出：
①很多卒中患者在24小时内有血压自发性下降的趋势，在有确凿证据前应谨慎控制血压；对有其他适应证的高血压患者，应严格控制血压（对于高血压脑病、接受溶栓治疗、全身性疾病患者可以用降压药控制血压，降压的幅度应＜20%）；对血压急剧升高者应积极治疗，24小时内血压降15%；一般认为当收缩压>220mmHg或平均血压>120mmHg时，应给予降压治疗。
②临床研究显示，卒中发生后24小时内开始降压治疗相对安全，对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统症状稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗。
③降压治疗中对药物的选择尚无相关证据。
关于急性脑梗死降压药物的选择，ACCESS研究观察在缺血性卒中的36～72小时内应用坎地沙坦降低血压对心脑血管事件的影响，发现坎地沙坦组的死亡及心血管事件的相关风险较安慰剂组降低47.5%，致死和非致死性卒中的危险性降低24%和28%。该研究证明，急性缺血性卒中早期采用ARB类降压药控制血压可获益。
另外，ACCOST研究在卒中后应用坎地沙坦控制血压的安全性，发现应用坎地沙坦12周后收缩压降低10mmHg，舒张压降低3.7mmHg，结果提示卒中后急性期（72小时）应用坎地沙坦控制血压是安全的，而且可以较快地达到目标血压。
急性脑出血患者的血压调控应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，应比脑梗死更积极地控制血压，以减少小动脉再出血的危险性。但同时要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。
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