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概述

创伤(trauma)是机械因素引起人体组织或器官的破坏。加于人体的任何外来因素还包括高温、寒冷、电流、放射线、酸、碱、毒气、毒虫、蚊咬等所造成的结构或功能方面的破坏。创伤极为常见。不仅可以大量发生在战争时期,也可发生在和平时期。包括:割伤、刺伤、挫伤、扭伤。由于工业、农业、交通业及体育事业的高速发展,各种事故所造成的创伤日趋增多。创伤不仅发生率高,而且程度差别很大,伤情可以严重而复杂,甚至危及伤员的生命。严重创伤可引起全身反应,局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛;骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。急救时应先防治休克,保持呼吸道通畅,对伤口包扎止血,并进行伤肢固定,将伤员安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理,开放性伤口要及时行清创术。对大量出血的患者,宜首先采取止血方法;对切割伤、刺伤等小伤口,若能挤出少量血液反而能排出细菌和尘垢;伤口宜用清洁的水洗净,无法彻底清洁的伤口,须用清洁的布覆盖其表面,不可直接用棉花、卫生纸覆盖。随着我国经济建设和工业化程度的不断提高,道路交通伤、高处坠落伤等高能量、高暴力损伤日益增多,严重威胁各行业工作者的生命安全。与此同时,我国人口老龄化进程进一步加快(截至2012年,我国60岁及以上老龄人口达1.94亿),以高龄、多病、全身耐受差为特点的低暴力骨折亦逐年增多。由工业化和老龄化带来的创伤疾病谱改变,不仅冲击了医疗卫生资源原有的配置和服务方向,也给我国的创伤骨科医师带来了前所未有的发展机遇与严峻挑战。而近30年来,随着医学科学技术整体的进步,现代创伤骨科学也取得了很大的发展。特别是损伤控制骨科(DCO)、微创骨科、计算机辅助骨科、加速康复外科等新理念的提出与引入,使得创伤骨科学发生了巨大的革新和进展。本文就国际创伤骨科领域临床最新进展及发展趋势作归总分析,旨在跟踪学科前沿,不断汲取国际最先进的创伤骨科治疗理念和先进技术,以期提升我国创伤骨科的救治水平。

损伤控制最早由美国海军提出,其主要思想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最小范围并保持战斗力。损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严重创伤、大出血患者;随后,Rotondo等报道了损伤控制性外科手段救治严重多发伤患者,认为严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患者,从而提出了损伤控制外科(DCS)理念。随着DCO理念进一步推广与发展,自20世纪90年代起,DCO理念迅速发展并兴起,其目的是早期行简单、快速、有效的骨折临时固定,待生命体征平稳后再行Ⅱ期确定性处理,尽量避免及减少因手术不当而带来的二次打击。Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤:①控制出血,彻底清创,不稳定骨折的早期临时固定;②送至重症监护病房(ICU),纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状态;③一旦患者病情稳定,则进行骨折的最终固定(如接骨板、髓内针等)。

按DCO原则治疗的第一阶段是祛除危及生命的因素并维持血流动力学稳定。文献报道显示,骨折大出血的黄金救治时间为伤后1 h,每延误3 min,死亡率增加1%。美国马里兰大学休克创伤中心创始人Cowley提出著名的“黄金1小时”,即伤后1 h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”,其目的是对创伤患者进行快速有效的复苏,最终缩短损伤至手术的时间,其治疗主要包括抗休克、积极控制出血及骨折的临时固定。近年来又提出新的黄金1小时的概念,指在手术室里的创伤患者出现生理极限,即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。手术本身也是一种创伤,尤其是复杂的大手术,因此始终要牢记严重创伤的预后是由患者的生理极限所决定的,而不是靠外科手术进行解剖关系的恢复所决定的,应力争在患者生理功能发生不可逆损害之前进行复苏和Ⅰ期简易手术,以挽救患者生命。

重大手术操作可引起创伤患者的机体发生炎症反应、纤维蛋白溶解和凝血异常,导致局部炎症介质的释放及有毒代谢产物在全身扩散,加重全身的炎症反应。因此,严重创伤后的任何重大手术操作均被视为“二次打击”,可加重患者的病情。计划性再手术时机非常重要,在ICU纠正代谢紊乱和患者病情再次恶化直至多器官功能障碍综合症(MODS)/多脏器功能衰竭(MOF)出现之间存在一个时间窗。de Lesquen等认为在Ⅰ期救命手术后24~48 h是实施Ⅱ期确定性手术的最佳时机。Pape等比较了两组创伤评分相等的患者,认为Ⅱ期确定性手术在Ⅰ期手术后4 d实施最安全。而过分强调DCO理论,早期绝对制动、临时固定的处理,待生命体征平稳后再进行确定性手术,会延长住院和康复时间,无谓增加患者的住院费用。因此,不应因为损伤控制而延误患者手术时机,最新证据显示对充分复苏的高能量多发伤患者,可在充分保证循环的基础上Ⅰ期进行终极固定治疗,如脊柱骨折、髋部骨折等。



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